Contraception ou pas contraception : the end

Mise en situation : Votre voisin est hypertendu comme vous. Le médicament qu’il prend semble très efficace. Vous n’avez pas le temps d’allez chez votre cardiologue, ne pourriez-vous pas simplement prendre le même médicament à la même dose ? Ce ne serait pas très sûr, ni très raisonnable !

Pour la contraception, c’est le même principe qu’il faut respecter. On voit régulièrement des patientes qui prennent une contraception sur recommandation de leur…..voisine ou d’une amie, sans avis médical ! On a même vu des cas anecdotiques  où la femme emprunte la plaquette de pilule de sa voisine à cause de l’arrivée imprévue de son mari !!! ! Un petit dépannage en fait ;-).

Ne perdons pas de vue que la contraception, en ce qui concerne les méthodes modernes, est un traitement au long cours et doit donc faire l’objet d’une consultation au préalable. Si vous prenez la contraception de votre voisine alors que la méthode n’est pas indiquée pour vous, vous aurez assurément des effets indésirables, sans compter les contre-indications !

Comment avoir une contraception sans risque ?

Lorsqu’on décide de faire une contraception, on doit d’abord voir un praticien : médecin, sage-femme ou gynéco. Ce personnel médical devra alors vous BERCER ! Explications :

• Bienvenue : l’accueil de la patiente est aussi important que la qualité de la prise en charge. En plus de la courtoisie et de la gentillesse, le médecin ou la sage-femme doit accueillir la femme ou le couple désireux de faire la contraception sans faire de jugement de valeur sur le bien fondé ou pas de cette contraception. Certaines femmes refusent d’aller en consultation de contraception à cause du regard interrogateur ou inquisiteur porté à leur endroit. Il faut donc accueillir la patiente de manière amicale, serviable et respectueuse.

• Entretien : Il faut écouter la patiente. Souvent, elle évoque ses craintes et ses doutes par rapport à la contraception surtout si elle a déjà reçu des avis négatifs ou si les rumeurs concernant les méthodes ont déjà terni l’image de la contraception.

• Renseigner : c’est l’étape fondamentale. Il s’agit d’exposer TOUTES les méthodes qui existent, avec pour chacune,ses avantages, ses inconvénients, ses effets secondaires, les rumeurs. L’exposé devra être simple, clair, bien systématisé avec à l’appui un présentoir pour que la patiente puisse voir et toucher même les produits si besoin. Plus loin, on détaillera les méthodes disponibles au Sénégal.

• Choix : c’est à la patiente, mieux, au couple, de choisir leur contraception, et le choix se fera de manière libre et éclairé. Toutes les informations nécessaires à ce choix seront données. On vérifiera aussi qu’il n’y a pas de contre-indication à la méthode choisie. On mettra sur la balance les avantages et les inconvénients de la méthode choisie.

• Expliquer : c’est ici que le médecin explique dans le détail tout ce qui concerne la méthode qui a été choisie. Si la méthode demande une technique particulière pour son utilisation, on n’hésitera pas à faire une démonstration. La méthode est enfin donnée à la patiente en quantité suffisante si besoin après un examen physique classique.

• Rendez-vous : on cherchera si la patiente d’a pas une autre préoccupation sur le plan gynécologique (ou sur un autre plan médical) et enfin on choisira la date du prochain rendez-vous.

Pour être totalement franc, il faut reconnaître que le 1^er gros problème de la contraception c’est que ce BERCER n’est toujours respecté par le personnel médical. Cela prend du temps à le faire, c’est vrai, mais c’est le seul moyen pour que chaque patiente reçoive la bonne méthode

Pour terminer, les méthodes sont classables en 2 grands groupes : les traditionnelles et les modernes.

Les méthodes traditionnelles :

• L’abstinence! 🙂 hey oui c’est une méthode ! On ne la retrouve pas dans les livres de contraception habituellement mais, depuis le seul et unique cas d’immaculée conception, c’est la plus fiable, efficacité : 100%.

• La ou les méthodes de calcul: durant chaque cycle, on ne peut tomber enceinte que pendant 5 à 6 jours maximum, cette période est appelée période féconde. Pour la déterminer, il faut d’abord identifier le jour de l’ovulation. C’est là qu’intervient le chiffre monde retenu par tout le monde : 14. Mais, l’ovulation ce n’est pas obligatoirement le 14^ème Si la patiente n’est pas enceinte, les règles surviennent 14 jours après l’ovulation donc, de manière rétrospective, la date de l’ovulation c’est durée du cycle moins 14 jours.

De ce fait, pour une patiente qui a un cycle de 30 jours, l’ovulation se fera au 16^ème jour du cycle (30-14=16). Pour celle qui a un cycle de 26 jour, elle ovulera au 12^ème jour (26-14=12). Et les seules qui ovuleront à J14 sont évidemment celles qui ont un cycle de 28 jours car 28-14=14.

Ainsi, la période féconde débute 4 jours avant la date de l’ovulation car la durée de vie des spermatozoïdes est de 4 jours. Cette période féconde prend fin 2 jours après la date de l’ovulation également puisque l’ovule vit 24 à 48h en moyenne. En récapitulation, la période féconde s’étale sur 4 jours avant et 2 jours après le jour de l’ovulation. Elle sera donc

• pour un cycle de 30 jours de J12 à J18,
• pour un cycle de 26 jours de J8 à J14.

Il faut toutefois savoir que CETTE MÉTHODE N’EST VALABLE QUE POUR LES CYCLES RÉGULIERS. Donc, si votre cycle ne l’est pas, ne vous aventurez pas la faire car c’est l’échec assuré avec une grossesse indésirée à la clé.

• L’allaitement maternel: il s’agit d’un allaitement exclusivement au sein, sans biberon, jour et nuit et toutes les 4h maximum. Elle est très efficace, renforce les liens entre la maman et son bébé mais n’est valable que pendant 6 mois et n’est plus valable si le retour de couches se fait avant les 6 mois après accouchement. Au delà de 6 mois, même si les règles ne viennent pas, elle n’est plus fiable.

• La méthode de la glaire: la glaire cervicale est une substance gélatineuse, comme le blanc d’œuf, située à l’entrée du col de l’utérus et qui filtre et nourrit les spermatozoïdes. Cette glaire est élastique et filante (elle tient entre 2 doigts comme un chewing gum) durant la  période féconde mais elle est sèche et cassante en période non féconde. Ainsi, en vérifiant sa glaire cervicale tous les jours, on peut juger de son élasticité et donc de sa fécondité.

Cependant, cette glaire peut être altérée par les infections vaginales et le test doit être fait en dehors de toute excitation sexuelle sinon, la lubrification vaginale pourrait être source d’erreur d’appréciation.

• La méthode de la température : la température du corps de la femme est inférieure à 37° avant le jour de l’ovulation et elle passe au dessus de 37° après l’ovulation. La surveillance journalière de la température permet ainsi de savoir simplement si l’on a déjà ovulé ou pas. Elle est souvent associée à la méthode de la glaire pour plus d’efficacité.

Mais, cette température devra être prise tous les jours, avant de sortir du lit, avec le même thermomètre et de préférence par voie rectale (sinon ajouter 0.5° si c’est par l’aisselle et 1° si c’est par la bouche). évidemment, si l’on est atteint d’une quelconque maladie donnant de la fièvre (grippe, palu, bronchite etc) le résultat est, de facto, faussé. Tout ceci rend cette méthode très contraignante.

• Le coït interrompu: ici, l’homme se retire de sa partenaire avant d’éjaculer. Il devra avoir de la maîtrise. Cette méthode peut altérer la qualité du rapport sexuel car, au lieu de se concentrer sur son plaisir et sur celui de sa partenaire, il devra veiller à se retirer avant de moment fatidique de l’orgasme, moment qui coïncide avec l’éjaculation chez l’homme. Cela peut être source de frustration sans compter que le liquide transparent qui perle de l’homme lors de son excitation (liquide séminal) contient (en faible quantité) des spermatozoïdes, d’où un risque d’échec.

Ces méthodes traditionnelles ont le mérite de n’avoir aucun effet secondaire notable mais, force est de reconnaître qu’elles présentent bien des contraintes d’où leur taux d’échec assez élevé.

Les méthodes modernes : elles peuvent être classées en 2 sous-groupes : les méthodes physiques ou méthodes barrières et les méthodes chimiques ou médicamenteuses.

• les méthodes physiques ou barrières:
  • le préservatif: il en existe 2 sortes : le masculin, plus célèbre et plus répandu que son homologue féminin peu connu du grand public et plus cher. Il est très recommandé et très prisé par les couples ayant  des rapports occasionnels.

Le préservatif a le double avantage d’être un contraceptif et d’être le seul moyen efficace (après l’abstinence) contre les infections sexuellement transmissibles. Son 1^er gros problème est que les hommes (ex-coureurs de jupons selon une de mes patientes) ne l’aiment pas ! Ils l’accusent de diminuer leur plaisir. Il faut reconnaître que le port du préservatif oblige à casser l’élan du moment sexuel et bonjour la galère si l’on tombe sur un emballage qui refuse de se déchirer alors que le feu est à son paroxysme !  Cependant, le préservatif peut aider les hommes souffrant d’éjaculation précoce à prolonger la durée de leur endurance sexuelle.

De plus, avec la multitude de préservatifs fantaisistes que l’on trouve sur le marché : nervurés, hérissés, fluorescents, avec dispositif vibrant, au goût parfumé divers (menthe, chocolat, vanille, pomme, banane, fraise, kiwi, orange, citron…) cette méthode peut relancer la libido dans le couple par des jeux sexuels qui n’ont de limite que votre imagination et votre endurance.

• Le stérilet au cuivre: il s’agit d’un tout petit dispositif (je préfère ne pas utiliser le mot appareil car, il fait évoquer quelque chose de grande taille alors que le stérilet ne mesure que 2 à 3 cm) en forme de T habituellement. A l’origine, les bédouins ont été les premiers à placer une pierre à l’intérieur de l’utérus des chamelles qui venaient de mettre bas pour éviter qu’elles ne soient encore fécondées par les chameaux durant l’allaitement du  chamelon (ou chamelet, ça existe selon wikipédia !!).

Le stérilet se place généralement de manière indolore dans la cavité utérine. Il est discret et peut durer plus de 12 ans. Il a cependant 3 effets secondaires parfois : il allonge la durée des règles, donne des règles douloureuses et augmentent le risque d’infection génitale. Il est recommandé de faire d’abord une échographie avant sa pose (pour éliminer une malformation utérine par exemple) et de rechercher et traiter une infection vaginale pour éviter de la « pousser » dans l’utérus. Le stérilet ne doit pas être posé chez une patiente ayant subit 2 césariennes ou plus.

A noter que certains hommes disent sentir et être gênés par le fil du stérilet qui pend dans le vagin (c’est pour pouvoir le retirer) mais il suffit juste de le signaler pour que le médecin le coupe plus court et le replie vers le fond du vagin.

Le stérilet agit en détruisant les spermatozoïdes (le cuivre est toxique pour eux) et en altérant la muqueuse de l’utérus, la rendant impropre à l’implantation éventuelle de l’œuf si jamais un quelconque spermatozoïde arrivait à échapper à la toxicité du cuivre. Ce dernier argument est utilisé par certains religieux pour considérer le stérilet comme un moyen d’avortement potentiel.

• Les spermicides: ce sont des comprimés, des gels ou des éponges  qui sont placés au fond du vagin avant le rapport sexuel et qui détruisent les spermatozoïdes. Ce sont, grossièrement, des insecticides anti-spermatozoïdes. Ils peuvent aussi améliorer la lubrification vaginale et sont souvent bien appréciés par les patientes souffrant de sécheresse vaginale.

Inconvénient majeurs : ils doivent être mis en place 10 à 15 mn avant de rapports sexuel et la patiente devra éviter tout bain vaginal au savon antiseptique pendant 6h après le rapport car, le savon risquerait de désactiver le principe actif du spermicide.

• La ligature des trompes: Elle est définitive et irréversible. Elle se fait pendant la césarienne mais peut aussi se faire en dehors, sous anesthésie locale. Elle est normalement réservée aux cas où une grossesse supplémentaire serait très dangereuse pour la femme  et formellement déconseillée. Il existe des variantes de cette méthode dans lesquelles, on passe par l’intérieur de l’utérus pour installer un dispositif obturateur dans l’orifice interne de la trompe.

Son caractère irréversible nécessite une mûre réflexion. Elle nécessite un consentement écrit du couple pour éviter toute contestation postérieure.

• La vasectomie : c’est, chez l’homme, l’équivalant de la ligature des trompes, chez la femme. On ligature les canaux qui relient les testicules à la prostate empêchant ainsi les spermatozoïdes d’être présents dans le sperme. C’est une méthode qui est rarement (voire même jamais) acceptée par les hommes, surtout dans nos contrées car ils ont peur qu’elle ne touche à leur virilité. Or, il n’en est rien, la virilité, la puissance, la capacité d’érection ne sont pas du tout affectée par la vasectomie, seul le pouvoir fécondant du sperme est affecté : l’homme continue à avoir des rapports sexuels satisfaisants, avec éjaculation : le sperme ne contient juste plus de spermatozoïdes (après une vingtaine d’éjaculations). Pas de risque non plus, Messieurs, que vos testicules n’éclatent sous l’effet de l’accumulation des spermatozoïdes, rassurez-vous ! J

• Les autres méthodes barrières : la cape cervicale et le diaphragme. Ils sont aussi placés au fond du vagin et ferment le col, empêchant l’accès à la cavité utérine aux spermatozoïdes. Ils sont souvent associés aux spermicides. Ils ne sont pas très connus dans nos régions et nécessitent une bonne hygiène car réutilisables.

• les méthodes chimiques ou médicamenteuses: elles agissent par 3 mécanismes : blocage de l’ovulation, altération de la muqueuse utérine (comme le stérilet au cuivre) et altération de la glaire cervicale pour bloquer le passage des spermatozoïdes. On en distingue plusieurs :
  • La pilule ou les pilules car il en existe différentes sortes. Inventées dans les années 50 par Dr Pincus (sur l’inspiration de 2 femmes), elles peuvent être classées selon plusieurs critères. La classification la plus simple se fait selon la composition chimique. Ainsi, selon les hormones qu’elle contient, nous avons 2 grands groupes : les pilules combinées (contenant de l’œstrogène et de la progestérone) et les pilules progestatives. Une autre classification plus à la mode se fera en générations (1^ère, 2^ème, 3^ème et 4^ème) tenant compte du caractère chronologiquement récent de leur création.

Les pilules, selon la quantité d’hormones que contient chaque comprimé et leur dosage uniforme ou variable, sont elles-mêmes subdivisées en mono, di ou tri-phasique et même séquentielle.

Il est plus simple de retenir qu’il ya des plaquettes avec 21 comprimés et d’autres avec 28 : avec celles de 28 comprimés la patiente enchaîne les plaquettes et donc ne voit pas ses règles, avec celles de 21 comprimés, un arrêt de 7 jours est observé, arrêt durant lequel les règles surviennent. Parfois les 7 jours d’arrêt sont matérialisés par des comprimés rouges, contenant uniquement du fer, pour conserver le réflexe de prise quotidienne de la pilule et lutter contre l’anémie chronique chez les femmes. Pour les femmes allaitantes certaines pilules seront évitées durant les 1^ers mois car elles bloqueraient la production de lait.

La contrainte majeure des pilules est qu’elles doivent être prises quotidiennement et à une heure régulière, même quand le mari n’est pas là. Tout oubli ou retard à la prise entraînent un risque d’échec donc, « oublieuses » s’abstenir. Il est toujours possible de rattraper un oubli selon un protocole assez compliqué qui prend en compte le type de pilule utilisé, la durée de l’oubli et la position du comprimé oublié sur la plaquette. En cas d’oubli, il est plus simple d’appeler son médecin prescripteur ou de d’opter pour une méthode barrière en attendant les règles suivantes.

Les pilules ont pour effet secondaire une prise de poids, des céphalées, une augmentation de la pression artérielle, des nausées, rarement des saignements et, pour ceux de la 4^ème génération, un risque thromboembolique (boucher les veines). Ils ont par contre un effet protecteur sur le risque de survenue de cancer de l’ovaire mais par contre un risque accru de survenue du cancer du sein, mais cela n’est valable QUE chez celles qui ont des antécédents familiaux de ces cancers (d’où la folle rumeur : la contraception donne le cancer !).

Pour clore le chapitre des pilules, au risque de nous répéter, la pilule n’empêche pas la survenue d’une grossesse après son arrêt ni de retard de retour à la fécondité. Si c’était le cas, l’oubli de pilule n’entrainerait pas de grossesse surprise sans compter que la prise quotidienne est due au fait que la pilule ne reste efficace dans le corps que 24h. Enfin, pour arrêter la pilule, il faut d’abord terminer sa plaquette en cours sinon, on risque fort de perturber le cycle menstruel.

• Les piqûres: elles constituent une alternative à la pilule pour les « oublieuses ». Au Sénégal, il en existe 2 sortes selon la voie d’administration : intramusculaire : (IM) ou sous cutanée (SC) qui a été introduite récemment. Toutes deux présentations contiennent la même hormone, seule la voie d’administration diffère.

La piqûre IM se fait habituellement sur l’épaule et, contrairement aux piqûres habituelles, on ne masse pas le point d’injection après. La piqûre est valable 3 mois, 13 semaines plus exactement, mais un massage du point d’injection favoriserait une diffusion plus rapide du produit avec un risque accru d’effet secondaire ou d’échec.

La piqûre SC se fait comme pour la piqûre de diabète sur l’abdomen ou la face externe du bras. Elle est moins douloureuse que la piqûre IM mais conserve la même efficacité.

Très bien tolérée par la plupart des femmes, elle entraîne trois effets secondaires principaux :

• Une absence de règle ou aménorrhée due à une atrophie, un amincissement de la muqueuse utérine. Cette aménorrhée sera aussi responsable du retard de retour de la fécondité à l’arrêt de la méthode. Ce retard peut aller de 1 mois à 2 ans dans les cas extrêmes mais rares.
• Des saignements en dehors des règles : les spotting ou microrragies pouvant être de simples gouttes de sang voire un saignement carrément invalidant. Ils sont dus a l’éclatement de petits vaisseaux sanguins dans l’utérus et sont simplement traités pas des anti-inflammatoires.
• Une prise de poids, inconstante, de 1 à 5 kg par an habituellement, beaucoup plus selon certaines mais il est difficile de faire la part des choses entre la prise de poids due a la piqûre et celle due au régime alimentaire hypercalorique des femmes après accouchement pour soi-disant favoriser la production de lait (bouillie, soupe etc).

Ces effets secondaires doivent être précisés absolument durant la consultation de contraception pour éviter tout quiproquo ultérieur.

• Les implants : il en existe 2 actuellement, le 3^ème ayant été retiré du marché à cause de son retrait laborieux. Le 1^er contient 2 bâtonnets et le second un seul.

Ces bâtonnets contiennent la même hormone que la piqûre et, donc,  ont les mêmes effets secondaires. La seule différence est que le bâtonnet unique est valable pendant 3 ans, le double est valable 5 à 6 ans selon le poids de la patiente. Les implants se placent, sous anesthésie locale, dans la face interne du bras juste sous la peau, grâce à un inserteur fourni dans le kit. Le retrait se fera aussi sous anesthésie locale.

Des rumeurs font état de la possibilité que l’implant se déplace et se perde dans le corps mais il n’en est rien. L’implant ne se balade pas du tout ! Les difficultés de retrait sont rencontrées chez les patientes ayant eu un gain de poids excessif ce qui enfouit l’implant dans la graisse.

• Le stérilet hormonal : placé dans la cavité de la même manière que son homologue au cuivre, il contient un petit réservoir qui diffuse une hormone contraceptive. De ce fait, ce stérilet est non seulement contraceptif mais, il traite très efficacement certains troubles gynécologiques tels que les règles douloureuses ou abondantes.

Comme celui au cuivre toujours, il peut donner des signes indésirables comme une susceptibilité aux infections vaginales. Les mêmes indications, contre-indications, précautions de pose et surveillance seront donc appliquées aux stérilets, hormonal ou au cuivre.

• Les autres méthodes chimiques: elles sont rares sous nos cieux, l s’agit principalement de patch ou de timbres placés sur la peau pendant 21 jours et qui diffusent des hormones contraceptives, avec un arrêt de 7 jours comme pour les pilules.

• Cas particulier de la contraception d’urgence. Elle est réservée aux accidents d’utilisation des méthodes classiques (préservatifs qui éclatent ou oubli de pilule) ou aux rapports sans protection lors de période féconde ou supposée féconde ou dans les cas d’agression sexuelle. Il en existe plusieurs types dont :
  • La pilule d’urgence : à prendre dans les 72h après le rapport suspect. Les dernières générations de pilule du lendemain, seraient efficaces jusqu’à 5 jours après le rapport. Il faut noter que plus elle est prise tôt plus elle a des chances d’agir efficacement. Cela sous-entend aussi qu’il ya un risque d’échec et même de complication en cas d’utilisation abusive de cette pilule du lendemain. Une ou deux fois par an au maximum serait raisonnable.
  • Le stérilet, il peut faire office de contraception d’urgence jusqu’à 7 jours après le rapport suspect. Il agit ainsi en empêchant une éventuelle implantation de l’œuf dans la cavité utérine.

Utilisés à mauvais escient, ces contraceptifs d’urgence peuvent donner lieu à des complications graves telles que des grossesses extra-utérines, des perturbations du cycle menstruels ou des affections ovariennes. La contraception d’urgence ne peut en aucun cas être utilisée comme une contraception régulière !

Quelle est maintenant la meilleure contraception ?

La palme d’or, la meilleure, la plus sûre, la plus efficace est …… celle que vous avez choisie vous-même, en pleine connaissance de cause des avantages, des inconvénients, des effets secondaires que vous acceptez, surveillez, signalez et traitez en collaboration avec votre médecin traitant. Celle la est la meilleure, mais pas celle de votre voisine, celle dont vous avez entendu parler, celle à la mode ni celle que l’on vous a imposée !

La contraception est une procédure, un protocole, parfois compliqué même pour un professionnel de la santé aguerri ! Elle nécessite une collaboration franche et interactive entre la patiente, mieux, entre le couple et le personnel soignant. Un choix inadapté, des explications insuffisantes et un suivi irrégulier contribuent à alimenter les rumeurs et à apporter de l’eau dans le moulin des détracteurs de cette contraception utile et salvatrice pour le bien-être de la mère et de l’enfant.

Ceci n’est qu’une modeste contribution à tout ce que pourrait être dit et redit sur ce sujet passionnant ! 😉

toubibadakar